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Síndrome do Impacto - Bursite / Tendinite

    Introdução

A articulação do ombro é uma das mais complexas do corpo humano. A sua conformação única dá ao ombro uma grande variedade de movimento articular, mas pouca estabilidade. Enquanto todas as peças estão em boas condições de funcionamento o braço pode mover-se livremente e sem dor.

Muitas pessoas se referem a qualquer dor no ombro como bursite. O termo bursite significa apenas que a parte do ombro chamada bursa está inflamada. Tendinite é quando um tendão fica inflamado e esta pode ser outra fonte de dor no ombro. Muitos problemas diferentes podem causar a inflamação da bursa e dos tendões. Síndrome do impacto é um desses problemas.  Síndrome do impacto ocorre quando os tendões do manguito rotador e a bursa esfregam contra o teto do ombro, o acrômio.

Este guia vai ajudar você a entender

  • O que acontece no seu ombro quando você tem síndrome do impacto
  • Que testes o seu médico irá realizar para diagnosticar esta condição
  • Como você pode aliviar seus sintomas.

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Anatomia

Que parte do ombro é afetada?

O ombro é formado portrês ossos: a escápula (omoplata), o úmero (osso do braço), e a clavícula (clavícula).

manguito rotador liga o úmero à escápula e é formado pelos tendões dos quatro músculos: o supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular.

Tendões têm a função de conectar os músculos aos ossos. Músculos movimentam os ossos, puxando os tendões. O manguito rotador ajuda a levantar e girar o braço, bem como provê estabilidade dinâmica da articulação.

Quando o braço é levantado, o manguito rotador também mantém o úmero (bola) firmementeno soquete da escápula, a glenóide.  A parte superior da escápula que compõe o teto do ombro é chamado de acrômio.

bursa ou bolsa serosa está localizada entre o acrômio e os tendões do manguito rotador e é uma bolsa de tecido lubrificante que reduz o atrito entre duas estruturas anatômicas. Bursas estão localizados por todo o corpo onde existe atrito entre ossos. Neste caso, a bolsa protege o acrômio e o manguito rotador de se "atritarem" uns com os outros.

 

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Causas

Por que tenho problemas como a Síndrome do Impacto do Ombro?

Normalmente, há espaço suficiente entre o acrômio(teto) e o manguito rotador, de tal forma que os tendões deslizem facilmente debaixo do acrômio quando o braço é levantado. Mas cada vez que você levantar o braço, existirá um pouco de fricção ecompressão dos tendões e bursa contra o acrômio.  Esta fricção, atrito ou pinçamento é chamada de impacto.

impacto ocorre em certo grau em todos os movimentos NORMAIS ombros. Atividades diárias que envolvem o uso do braço acima do nível do ombro podem causar mais impacto.  Normalmente isso não leva a nenhuma dor prolongada. Mas, trabalho contínuo com os braços elevados acima do nível do ombro, atividades de arremesso e repetivas, ou qualquer outra atividade semelhante pode estar associadas a síndrome do impacto e se tornar um problema. Impacto se torna umadoença quando ela causa irritação ou dano aos tendões do manguito rotador e bursa.

IMPORTANTE: Apesar de a síndrome do impacto estar relacionada a atividades repetitivas principalmente com o membro superior elevado acima do nível do ombro, ela é uma doença MULTIFATORIAL. Portanto ela não pode ser causadaunicamente por atividades profissionais e sim está associada alguns tipos de atividades/profissão.

A ação de levantar o braço tende a forçar o úmero contra a borda do acrômio. Com o uso excessivo, isso pode causar irritação e inchaço da bursa. Se qualquer outra condição diminui a quantidade de espaço entre o acrômio e os tendões do manguito rotador, o impacto pode piorar.

Esporões podem reduzir o espaço disponível entre a bursa e os tendões para se moverem sob o acrômio. Esporões são pontes ósseas, geralmente causadas por calcificação de alguma estrutura. Eles são comumente causados por desgaste da articulação entre a clavícula e o acrômio, chamada de articulação acromioclavicular (AC). A articulação AC encontra-se diretamente acima da bursa e dos tendões do manguito rotador.

Em algumas pessoas, o espaço é muito pequeno porque o acrômio é mais grosso e ganchoso. Nessas pessoas, o acrômio pende muito para baixo, reduzindo o espaço entre ele e o manguito rotador.

Outra causa de dimiuição do espaço para o manguito rotador é a calcificação do ligamento coraco-acromial.


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Sintomas

O que eu sinto na síndrome do impacto?

Síndrome do impacto do ombro provoca dores generalizadas no ombro nos primeiros estágios. Ela também causa dor ao levantar o braço para o lado ou na frente do corpo. A maioria dos pacientes se queixam para dormir, especialmente quando rolam ou deitam sobre o ombro afetado.

Um outro sinal de síndrome do impacto é uma dor aguda quando você tentar alcançar seu bolso traseiro da calça ou abotoar o soutien. Com a piora do quadro, o desconforto aumenta. A articulação pode tornar-se mais enrrigecida. Às vezes, uma sensação de captura ou travamento é sentida quando você abaixa o seu braço(geralmente parece que você tem que encaixar/ajeitar o ombro para poder descer o braço). Fraqueza e incapacidade de levantar o braço pode indicar que os tendões do manguito rotador estão rompidos e já demosntra um quadro mais grave.


Diagnóstico

Como é feito o diagnóstico pelo meu médico?

O diagnóstico de bursite ou tendinite causada pelo impacto geralmente é clínico. É feito com base na sua história clínica e exame físico.

Seu médico pode solicitar raios-X para procurar um acrômio anormal ou esporões ósseos. A ressonância magnética (RM) ou a ultrassonografia (US) podem ser realizadas se o seu médico suspeitar de uma ruptura dos tendões do manguito rotador.A ressonância magnética é um exame de imagem especial que usa ondas magnéticas para criar imagens que mostram os tecidos do ombro em fatias. A ressonância magnética mostra tendões, bem como os ossos; é indolor e não necessita de agulhas, mas só deve ser solicitada em situações bem definidas pelo seu médico.

Em alguns casos é difícil definir se a dor é proveniente do ombro ou de uma doença na coluna cervical ou doença dos músculos (dor miofascial). Uma injeção de um anestésico local (como lidocaína) na bursa pode confirmar se a dor é, de fato, vinda do ombro. Se a dor vai embora imediatamente após a injeção, então a bolsa é a fonte mais provável da dor. Dor proveniente de uma compressão nervosa na coluna cervical não desaparece depois de uma injeção no ombro. Mas lembre-se, este é um método invasivo de auxílio diagnóstico e será realizado apenas por um médico com grande conhecimento da anatomia local e apenas em casos bem indicados, com consentimento do paciente, e nunca um método de rotina para o diagnóstico.


Tratamento

Quais opções de tratamento estão disponíveis?

O tratamento não-cirúrgico

A síndrome do impacto é na maioria das vezes de tratamento não-cirúrgico (conservador). Podem ser prescritos medicamentos antiinflamatóriosRepouso da articulação e gelo (ou calor local, dependendo de cada caso) sobre o ombro também podem aliviar a dor e inflamação. Se a dor não desaparece, uma injeção de cortisona no espaço subacromial pode ajudar. A cortisona é uma medicação forte que reduz a inflamação e dor local. Os efeitos da cortisona são temporários, mas muitas vezes podem ser prolongados por vários meses. Importante lembrar que este é um medicamento corticóide e, apesar de a infiltração do medicamento ser localmente no ombro, pode existir alguns pequenos efeitos colaterais e deve ser utilizado com critério pelo médico assistente e discutido com o paciente.

Seu médico também pode prescrever sessões com um fisioterapeuta. Seu terapeuta irá utilizar vários métodos de tratamento para aliviar a inflamação, incluindo calor e gelo. Após estas medidas anti-inflamatórias (como ultrassom, infra-vermelho) oterapeuta irá realizar atividades de alongamento para ajudar a restaurar a amplitude de movimento do ombro.  Após uma melhora da inflamação, da dor e depois do ganho da amplitude de movimento, o fisioterapeuta irá iniciar com exercícios ativos para ganho e fortaleciemnto dos músculos do manguito rotador. Desta forma, melhorando a coordenação no manguito rotador e permitindo o movimento do úmero na glenóide sem comprimir os tendões ou bolsa(bursa) sob o acrômio. Você pode precisar de tratamentos fisioterápico por quatro a seis semanas até que você recupere o movimento completo e melhore a função do ombro.


Cirurgia

Se você ainda estiver tendo problemas depois de tentar os tratamentos não-cirúrgicos, o médico pode recomendar a cirurgia.


Descompressão subacromial

O objetivo da cirurgia é aumentar o espaço entre o acrômio e os tendões do manguito rotador. O cirurgião deve primeiro remover qualquer esporão sob o acrômio que esteja em contato com os tendões do manguito rotador e a bursa.Normalmente o cirurgião também remove uma pequena parte do acrômio para dar aos tendões ainda mais espaço e retira toda aquela bursa/bolsa que está inflamada (bursite) . Este tipo de cirurgia que consiste em retirar os esporões e fazer uma "raspagem/modelagem" do acrômio chama-se em termos médicos: acromioplastia e bursectomia


Ressecção da Clavícula Distal

O Impacto pode não ser o único problema no ombro.  É muito comum haver também a degeneração e artrose na articulação acromioclavicular. Se houverem queixas clínicas compatíveis com artrose na clavícula, uma pequena parte dela pode ser retirada para aliviar os sintomas sem causar qualquer perda de movimento ou força no membro. Este procedimento é chamado uma artroplastia de ressecção ou ressecção da clavícula distal.

Este procedimento pode ser feito de duas maneiras. Hoje em dia com a melhora na técnica cirúrgica e nos instrumentos , a cirurgia pode ser realizada de forma artroscópica por um cirurgião treinado. Um artroscópio é um instrumento fino com uma pequena câmera de TV no final. Ele permite ao cirurgião realizar diversos procedimentos dentro do ombro apenas com pequenos furos, sem precisar fazer um corte para acirurgia. Este procedimento gera menor dano aos tecidos normais em torno da articulação, levando a uma cicatrização mais rápida e com menos dor. Mas lembrem-se, qualquer procedimento artroscópico é uma cirurgia e deve sempre ser realizada por um cirurgião com treinamento específico.

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Procedimento Artroscópico

Hoje, acromioplastia é normalmente realizada por meio de artroscopia

O artroscópio é um instrumento especial destinado a analisar uma articulação dentro do corpo. O artroscópio permite que o trabalho do cirurgião na articulação seja realizado através de uma incisão muito pequena (pequeno furo de +- 0,5 cm).  Isso resulta em menos danos aos tecidos normais em torno da articulação, levando a uma cicatrização e recuperação mais rápidas. 

Para realizar a acromioplastia usando o artroscópio, algumas pequenas incisões (normalmente  3)  são feitas para inserir o artroscópio e instrumentos especiais necessários para concluir o procedimento. Estas incisões são pequenas, normalmente cerca de 0,5 a 1 cm. 

Pequenos tubos de plástico cirúrgico estéreis (chamados de cânulas) são colocados nestas incisões para a realização do procedimento.  Todos os procedimentos artroscópicos são realizados injetando continuamente uma solução salina (soro fisiológico) nas articulação para ampliar o espaço para o procedimento e automaticamente limpar e "lavar' a articulação.

 

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Cirurgia Aberta

Em outros casos mais complexos é necessário realizar uma pequena incisão para permitir a remoção do osso. Normalmente, uma incisão de cerca de três ou quatro centímetros de comprimento é feita por cima do ombro. Mesmo quando o paciente é selecionado para a realização de um procedimento artroscópico, dependendo da complexidade do caso pode ser necessária a realização de uma pequena incisão para completar a cirurgia.


Reabilitação

O que devo esperar após o tratamento?

Reabilitação sem necessidade de cirurgia

Mesmo que você não precisa de cirurgia, talvez você precise seguir um programa de exercícios de reabilitação. Seu médico pode recomendar que você trabalhe com um fisioterapeuta ou terapêuta ocupacional. Seu terapeuta pode criar um programa individualizado de fortalecimento e alongamento do manguito rotador de acordo com as recomendações médicas.

É importante manter a força nos músculos do manguito rotador. Estes músculos ajudam a controlar a estabilidade da articulação do ombro. Fortalecimento desses músculos pode realmente diminuir o choque do acrômio nos tendões do manguito rotador e bursa. Seu terapeuta ou médico do trabalho pode também avaliar sua estação de trabalho ou a forma como você usa seu corpo quando você faz as suas atividades e sugerir mudanças para evitar mais problemas.

Este programa de reabilitação deve ser iniciado com um profissional de fisioterapia e após continuado em casa com alguns exercícios simples.


Reabilitação após a cirurgia

Recuperação após a cirurgia do ombro pode ser um processo lento. Você provavelmente terá que freqüentar sessões de terapia por algumas semanas e deve saber que a recuperação total pode levar alguns meses. O movimento precoce do ombro após uma cirurgia de síndrome do impacto SEM lesão de tendão deve ser precoce mas com orientações para não atrapalhar o processo de cicatrização.

Seu cirurgião pode te orientar a usar uma tipóia para apoiar e proteger o ombro por alguns dias após a cirurgia. Gelo pode ser usado durante os primerios dias para ajudar a controlar a dor e inchaço da cirurgia. Seu terapeuta pode também utilizar outros tipos de massagens para aliviar o espasmo muscular e dor.

A terapia pode progredir rapidamente depois de um simples procedimento artroscópico. Tratamentos começam com o ganho de amplitude de movimento e exercícios graduais de alongamento e fortalecimento.

Nas primeiras semanas após a cirurgia os exercícios de alongamento são realizados de forma PASSIVA. Isto é, sem a utilização dos músculos do ombro afetado para a realização do movimento.

A fisioterapia ATIVA normalmente começa após 4-6 semanas após a cirurgia. Você pode começar com exercícios leves de fortalecimento isométrico. Estes exercícios trabalham os músculos sem forçar os tecidos que estão em processo de cicatrização.

Em cerca de seis semanas você iniciará com exercícios mais ativos e fortalecimento. Exercícios com  foco em melhorar a força e o controle da musculatura do manguito rotador e da musculatura ao redor do ombro. 

Importamente lembrar que todo este processo de reabilitação é muito individual  e depende muito do procedimento cirúrgico efetuado e de cada paciente, portanto deve ser sempre orientado pelo cirurgião especialista.